Заявление на участие в открытом конкурсе по выбору исполнителя мероприятия

24.03.2017 16:23

ЗАЯВЛЕНИЕ

на участие в конкурсе по выбору исполнителей мероприятия

1.Сведения об участнике конкурса:

1.1.полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя           ;

1.2.место  нахождения  (почтовый  адрес)  юридического  лица,  место  жительства

(почтовый адрес) индивидуального предпринимателя       ;

1.3.учетный номер плательщика         ;

1.4.банковские реквизиты       ;

1.5.адрес электронной почты (при наличии)                ;

1.6.фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и номер телефона лица для контактов               .

2.Сведения о мероприятии:

2.1.наименование государственной программы        ;

2.2.наименование подпрограммы*   ;

2.3.название мероприятия      .

3.Участник конкурса заявляет, что:

3.1.арест на имущество        ;

(наложен либо не наложен)

3.2.в процессе ликвидации ;

(находится либо не находится)

3.3.судом  решение  о  банкротстве  с  ликвидацией  (прекращением  деятельности) должника    ;

(принято либо не принято)

3.4.в процессе реорганизации (за исключением юридических лиц, реорганизуемых путем присоединения к ним других юридических лиц)      ;

(находится либо не находится)

3.5.в список поставщиков (подрядчиков, исполнителей), временно не допускаемых к участию в процедурах государственных закупок   ;

(включен либо не включен)

3.6.в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 23 октября 2012 г. № 488 «О некоторых мерах по предупреждению незаконной минимизации сумм налоговых обязательств» в реестр коммерческих организаций и индивидуальных предпринимателей с повышенным риском совершения правонарушений в экономической сфере     .

(включен либо не включен)

4.Предлагаемые условия выполнения мероприятия (части мероприятия):

4.1.объем выполнения мероприятия (части мероприятия)                  ;

4.2.сроки            начала и             завершения     выполнения     мероприятия   (части мероприятия)                                                                                                 ;

4.3.сроки начала и завершения реализации отдельных этапов выполнения мероприятия (если в извещении о проведении конкурса указана информация о возможности выполнения мероприятия отдельными этапами)    ;

4.4.ожидаемые              результаты       от           выполнения     мероприятия   (части мерпориятия)                                                                                 ;

4.5.иные  условия  выполнения  мероприятия  (части  мероприятия),  предлагаемые участником            .

5.Объем финансирования мероприятия (части мероприятия)           .

6.Источник финансирования мероприятия (части мероприятия)      .

7.Показатели  деятельности,  направленной  на  достижение  целевых  показателей

(название показателя)           .

8.Перечень документов (копий документов), прилагаемых к настоящему заявлению

(указывается название документа (копии документа) и количество листов каждого документа)

Достоверность информации и сведений, содержащихся в конкурсном предложении, гарантирую.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель)         

(подпись)             (фамилия, инициалы)

М.П.

 

(дата)