Профилактика суицидального поведения у лиц в предпенсионном и пенсионном возрасте
Профилактика суицидов в пожилом возрасте
ПРОФИЛАКТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ В ПРЕДПЕНСИОННОМ И ПЕНСИОННОМ ВОЗРАСТЕ
Практически во всех культурах старость – это период, когда человека одолевают многочисленные нужды: приходится приспосабливаться к тому, что убывает физическая сила и ухудшается здоровье, уединенному образу жизни и более скромному материальному положению, смерти супруга и близких друзей, а также установлению отношений с людьми своего возраста.
Часто суицидальные мысли наблюдаются у людей пожилого возраста при сочетании депрессии с тяжелым хроническим соматическим заболеванием.
Кризис пожилого возраста схож с подростковым, так как и в том и другом случае идет процесс осмысления своей жизни. Однако кризис пожилого возраста протекает более эмоционально и часто заканчивается трагически. Основными факторами риска самоубийств в пожилом возрасте являются: возраст и пол; социальная изоляция; семейное положение, переживание горя в настоящем, поддержка значимых людей; предшествующие попытки суицида; состояние физического и психического здоровья.
Факторы высокого суицидального риска в пожилом возрасте:
Психопатология
А) Депрессия
Психические заболевания представляют собой наиболее важный фактор суицидального риска в позднем возрасте. У более чем 75% пожилых самоубийц на момент смерти был установлен тот или иной психиатрический диагноз. Большинство из них страдали депрессией, особенно характерной для «очень старых».
Б) Тревожные расстройства
Пожилые люди с тревожными расстройствами подвержены повышенному суицидальному риску, особенно при тревожно-депрессивном синдроме.
В) Психозы и деменция
Небольшое количество пожилых самоубийц страдали шизофренией.
Г) Соматические заболевания
В момент самоубийства 65 % пожилых страдали хронической соматической патологией и 27 % – тяжелым хроническим длительным заболеванием. Важным аспектом риска суицида, связанным с соматическими заболеваниями, являются чувства и страхи пациента по поводу болезни даже при ее отсутствии.
Д) Терминальное заболевание и рак
Важность сопутствующих соматических и психических расстройств в происхождении суицидального поведения отчетливо демонстрируют случаи самоубийств у больных раком или обеспокоенных его возможностью.
Условия и события жизни
Среди самоубийц, особенно мужчин, чаще встречаются овдовевшие, одинокие и разведенные люди. Ближе к старости стрессовыми событиями жизни очень часто становятся тяжелые утраты. Смерть близких родственников и друзей является наиболее важным фактором, ускоряющим суицид. Более высокий суицидальный риск отмечается в случае смерти супруга, особенно внезапной. Большему риску подвержены мужчины.
Степень суицидального риска:
1) Предшествующая попытка суицида. Как показывают исследования, совершенная ранее попытка самоубийства является мощным фактором последующего ее завершения и доказательством намерений человека.
2) Суицидальная угроза. Давний миф о том, что «говорящие о самоубийстве никогда не совершают его», как доказала практика, является не только ложным, но и опасным. Напротив, многие кончающие с собой люди говорят об этом, раскрывая свои будущие намерения. Приготовление к самоубийству зависит от особенностей личности и внешних обстоятельств. Оно состоит в том, что называется «приведением дел в порядок». Для одного человека это означает оформление завещания или пересмотр ценных бумаг. Завершающие приготовления могут делаться достаточно быстро, после чего мгновенно следует суицид.
3) Оценка реакций на стресс в прошлом. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты. Другая отличительная особенность суицидента заключается в том, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»).
4) Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам. Главной чертой самоубийства, является невыносимая психическая (душевная) боль.
5) Оценка внутренних и внешних ресурсов поддержки (средств решения проблем). К внутренним ресурсам относятся: инстинкт самосохранения, интеллект, социальный опыт, коммуникативный потенциал, позитивный опыт решения проблем.
6) Оценка фантазий о смерти. Предполагается, что когда суицидент говорит, что хочет «положить всему конец», он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон.
Одним из факторов, снижающих риск суицида, является информированность человека, находящегося в кризисной ситуации, о возможностях получения психологической помощи. Гражданам предоставляется информация об оказании психологической, психотерапевтической помощи, телефонах доверия. Телефон доверия УЗ «Минский областной клинический центр «Психиатрия-наркология» круглосуточно, анонимно 311 00 99, +375298990401
Группы суицидального риска:
одиноко проживающие,
находящиеся в состоянии депрессии,
имеющие зависимость от алкоголя, психоактивных веществ,
переживающие горе, утрату (смерть супруга, детей, особенно в течение первого года после потери).
находящиеся в вынужденной социальной изоляции от семьи, друзей,
имеющие тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание в т.ч. с ограничениями в быту, самообслуживания, общения, болевым синдромом,
имеющие предыдущую (незаконченную) попытку суицида или суицид в семье,
участвующие в судебном процессе, находящиеся под судом (или риск судебного преследования);
лишенные имущества, средств к существованию.
Индикаторы суицидального риска
сообщения о суицидальных мыслях, намерениях, конкретных планах,
высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни,
депрессивное настроение (негативная оценка себя, будущего, окружающего мира, жизни в целом),
сообщения, свидетельствующие о разрешающих установках к суицидальному поведению,
злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами,
самоизоляция от других людей,
эскейп-реакции (уход из дома и т.п.),
снижение повседневной активности,
уменьшение внимания к своей внешности, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за собой;
отказ от лечения, приема лекарств, еды,
накапливание медикаментов, передозировка которых опасна для жизни,
предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью, самоубийством,
частое прослушивание траурной, печальной музыки;
«приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей).
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛОВЕКА В СОСТОЯНИИ КРИЗИСА
Психика человека в состоянии суицидального кризиса характеризуется определёнными чертами:
Ограниченное восприятие ситуации. События воспринимаются в «чёрно-белых» тонах, по принципу «всё или ничего». То есть, человек не способен увидеть дополнительные возможности выхода из критической ситуации, кроме суицидального. Следующие высказывания характеризуют такой способ восприятия: «Я не могу без него жить», «Лучше смерть, чем позор», «Меня никогда не простят», «Без этой должности я никому не нужен» и др.
Безнадёжность и беспомощность. Человек воспринимает своё состояние и ситуацию как жизненный тупик. Он не видит перспектив выхода из кризиса, не способен представить своё будущее. Считает страдания бесконечными. Отрицает возможность улучшения состояния и уверен, что «никто не хочет и не в состоянии» ему помочь.
Импульсивность. Одной из характерных черт людей, находящихся в кризисе является импульсивность. Эта черта может прослеживаться в их поведении и в докризисный период. В кризисе они могут действовать, не обдумывая последствий своих действий, что часто приводит к тяжёлым актам самоповреждения.
Двойственное отношение к суициду. Большинство людей не воспринимают суицидальные действия однозначно как «уход из жизни». Людям свойственно сомневаться, они часто испытывают колебания «за» и «против» определённых поступков. Это касается и ситуации кризиса. Человек колеблется между желанием «остаться живым и изменить ситуацию» и «желанием умереть или причинить себе боль». Эти колебания обычно проявляются в поведении и могут быть использованы медперсоналом для усиления тенденций к жизни.
Воздействие на других и стремление к смерти. СП изначально имеет двойственную природу: с одной стороны, оно имеет отношение к идее смерти или саморазрушения, с другой стороны, бессознательно направлено на привлечение внимания и изменение поведения окружающих. В большинстве суицидальных актов есть оба элемента. Редкие парасуициды или высказывания носят только манипулятивный характер. Как правило, такое поведение вызывает у окружающих страх и раздражение и потребность изменить своё поведение, чтобы предотвратить суицид. В данном случае, сам способ манипуляции другими – с помощью самоповреждения – является признаком психологического неблагополучия. Суицид (смерть) сильно влияет на окружающих, вызывая ещё более противоречивые чувства: страх, гнев, стыд, вину. Парадоксальное сочетание этих двух разнонаправленных тенденций (воздействие на других и стремление к смерти) делает СП трудным для диагностики феноменом.
ОЦЕНКА РИСКА СУИЦИДА
Признаки суицидального риска
В наблюдении за поведением человека и в беседе с ним рекомендуется обратить внимание на следующие особенности:
- Наличие суицидальных намерений
- Фантазии и мысли о смерти, самоповреждении, самоубийстве. Необходимо оценить частоту, длительность и характер этих феноменов, а также способность их контролировать пациентом самостоятельно.
- Признаки «прощания»: раздача долгов, подарков, написание завещания, «прощальных» писем.
- Суицидальные угрозы. Нередко высказывания носят прямой характер («Я покончу с собой»), но чаще суицидальные тенденции проявляются в косвенных угрозах типа: «Не хочу быть больше обузой…», «Лучше не жить, чем так страдать…», «Теперь я больше никого не побеспокою…», «Я вам больше не помешаю…», «Вы меня больше не увидите…», «Я не в силах сам ничего предпринять…», «Нет мочи больше терпеть все это…», «Я неудачник и являюсь для всех обузой…», «Всем будет только лучше без меня…», «Я не перенесу этой операции…» и т.п.
- Суицидальные попытки ранее. Чем больше количество и выше тяжесть парасуицидов, тем выше вероятность дальнейшего суицидального поведения.
- Степень планирования суицида. Чёткие представления индивида о времени, месте и способе суицидальных действий связаны с большим риском их реализации.
- Наличие средств суицида (накапливание медикаментов, наличие огнестрельного оружия, ядохимикатов и пр.). Риск увеличивается при наличии доступа к средствам, о которых думает пациент.
В качестве дополнительных средств оценки суицидального риска рекомендуется использовать оценочные шкалы (приложение).
- Наличие депрессии, тревоги и других психопатологических симптомов
СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ
- Сниженное настроение: «потухший» взгляд, задержка дыхания, тяжёлые вздохи, необщительность, молчаливость, высказывания об отсутствии надежды, перспектив, смысла жизни.
- Снижение интереса к обычным для данного человека занятиям, контактам и развлечениям. Пациент много времени проводит в постели, ничем не интересуется, избегает общения, просмотра телепередач, чтения и др.
- Снижение, работоспособности, повышение утомляемости. Человек обвиняет себя за «слабость воли», считает «никому не ненужным», «никчёмным».
- Снижение самооценки и потеря уверенности в себе. Своё прошлое, настоящее и будущее человек воспринимает как череду прошедших и предстоящих неудач, в которых винит только себя.
- Чрезмерное чувство вины, беспричинное порицание себя. Субъект обвиняет себя в реальных и надуманных неудачах, берёт на себя вину за события в жизни близких, а иногда и незнакомых людей.
- Повторяющиеся мысли и высказывания о смерти, самоубийстве. Суицидальные акты.
- Нарушение концентрации внимания, снижение памяти, чувство интеллектуальной неполноценности. У человека может появиться ощущение, что его умственные способности необратимо снижаются и он болен каким-либо тяжёлым органическим заболеванием мозга. С купированием симптоматики депрессии эти симптомы проходят.
- Нерешительность, чрезмерные колебания в выборе даже незначительного решения.
- Заторможенность, снижение двигательной активности. Реже – тревожное возбуждение, повышение двигательной активности.
- Нарушения сна. Затруднения в засыпании, пробуждения по ночам, раннее окончательное пробуждение, отсутствие удовлетворённости ночным сном, чувство постоянной мыслительной работы по ночам. Бессонница в ранние утренние часы может сопровождаться тягостными тревожными переживаниями с суицидальными мыслями.
- Понижение или повышение аппетита. Понижение аппетита с потерей веса на 5% и более от обычной массы тела также говорит о тяжести состояния. В некоторых случаях повышение аппетита и увеличение веса может служить бессознательной компенсацией отсутствия удовлетворения в других жизненных сферах. Учащение употребления алкоголя также может говорить о безуспешных попытках «ухода» от тяжёлых чувств.
- Снижение либидо, уменьшение потребности в сексуальной сфере.
- Соматические симптомы: задержка стула, сухость слизистых, колебание артериального давления.
ТРЕВОГА часто сопровождает депрессию, но может быть проявлением и других психических расстройств или сопутствовать определённым обстоятельствам (ожидание оперативного вмешательства, результатов обследования и пр.). Проявляется жалобами на волнение по любым, даже самым мелким поводам, двигательным беспокойством, учащением дыхания, колебаниями артериального давления, тахикардией, нарушениями сна, озабоченностью состоянием здоровья. Тяжёлые приступы невротической тревоги (панические атаки) сопровождаются страхом смерти, потери рассудка. Страх психотического происхождения может быть связан с бредом преследования, воздействия, патологической убеждённостью в наличии неизлечимого заболевания, галлюцинаторными «голосами». Как правило, психоз проявляется нарушенным поведением: возбуждение, «странные» высказывания о преследованиях, «издевательствах», «энергетических влияниях» и пр. Одной из форм избегания тревоги и страха может стать суицид. Слуховые галлюцинации в сочетании с депрессивной симптоматикой могут приобретать суицидальный характер.
Агрессивное и импульсивное поведение и высказывания часто являются предшественниками суицидальных действий. Психологические механизмы суицида во многом сводятся к перенаправлению агрессии «на себя», уменьшение чувства вины через самонаказание или предотвращении нанесения вреда окружающим. Примеры: пациент, страдающий шизофренией, объясняет свой тяжёлый парасуицид путём падения с высоты, тем, что «спасал соседа по палате» от своей агрессии: «Слышал голоса, которые приказывали убить его»; пациент, страдающий невротическим расстройством, обратился с жалобами на «мысли убить себя», появившиеся вслед за яркими навязчивыми фантазиями «схватить котёнка и швырнуть его о стену».
- Наличие стрессовой ситуации
Примеры стрессовых ситуаций, которые нужно принимать во внимание как возможные поводы СП: постановка диагноза тяжёлого заболевания; ожидание оперативного вмешательства; разлука/разрыв с партнёром; смерть близкого человека, утраты ценностей; семейные конфликты; изменения рода деятельности или материальной обеспеченности; обвинения индивида в чём-либо и др.
- Качество социальной поддержки
Наличие поддержки со стороны родных, партнёров, друзей, сослуживцев, социальных служб может способствовать предотвращению самоубийства. Отсутствие поддержки (проживание в одиночестве, замкнутый образ жизни или наличие враждебного, осуждающего окружения) значительно усиливает риск суицида.
- Желание человека принимать помощь
Сотрудничество человека с теми, кто оказывает ему помощь, значительно увеличивает шансы на благоприятный исход критической ситуации. Эмоциональная недоступность, сокрытие суицидальных намерений, нежелание принимать помощь, сожаления о том, что ему «мешают» осуществить суицидальный замысел являются признаками неблагоприятного прогноза.
|
Состояние высокого суицидального риска
|
Беседа с человеком
Хорошо проведенная беседа может (по крайней мере, временно) значительно снизить риск суицида. Рекомендуется проводить беседу, руководствуясь следующими принципами:
- Неотложность. Указание на суицидальный риск говорит о том, что беседа с таким человеком не может быть «отложена».
- Беседу следует проводить изолировано от других, т.к. в присутствии других человек может не раскрыть своих переживаний. В то же время, в случае агрессивного поведения или подозрения на психоз, необходимо присутствие нескольких работников.
- Спокойное, «принимающее» отношение. Важно показать (словами, мимикой, жестами), что Вы принимаете любые жалобы человека, проявляете уважение к его мнениям и ценностям, понимаете его чувства.
- Активное слушание. Важно дать человеку возможность выразить чувства в его повествовании о своих переживаниях. Приходиться быть терпеливым и не торопить, адаптироваться к его темпу ведения беседы. К концу беседы вопросы могут стать более конкретными.
- Избегание моральных оценок. Необходимо избегать морального осуждения и обвинений. В противном случае контакт с человеком не будет продуктивным.
- Нейтральность к психопатологии. Какой бы серьёзной не была психическая патология, рекомендуется помнить, что любые симптомы являются лишь частью переживаний и особенностей человека и не должны низводить его до статуса «психически больного». Пациенты с психическими расстройствами переживают такие же чувства, какие бывают у многих людей. Кроме того, осознание факта психического расстройства часто сопровождается глубокими чувствами вины и стыда; депрессия – ощущением бесконечности страданий, безнадёжностью и др.
- Искренность и избегание невыполнимых обещаний. Рекомендуется избегать обмана или двусмысленных замечаний, которые могут быть неверно истолкованы. Человека нужно проинформировать, что сведения о суицидальных намерениях будут переданы врачу и другим членам терапевтической бригады. Необходимо определить границы своих возможностей и рассказать пациенту о том, что Вы можете и что не можете сделать для него.
- Неоднократное прояснение информации и проработка суицидальных мыслей. По ходу беседы некоторые темы требуют неоднократного прояснения, прежде всего, тема суицидальных мыслей и намерений. Вопросы об этом должны задаваться несколько раз по ходу беседы в разных формулировках. Чем больше человек говорит в беседе о своих чувствах и суицидальных намерениях, тем больше вероятность того, что они снизят свою «остроту», и он станет способным рассуждать более позитивно.
- Предложить план помощи. Пациента нужно проинформировать о дальнейших действиях, объяснить, что эффективная помощь не может быть оказана только путём однократной беседы. Пациенту объясняют необходимость психологической помощи, консультаций других специалистов. Очень важно это делать так, чтобы у человека не создалось впечатления, что от него хотят «отделаться», что его бояться и пр.
Следование данным принципам общения способствует формированию доверительного контакта и даёт возможность человеку говорить о негативных чувствах. Следует обязательно задать вопросы, касающиеся суицидальных намерений. Возможна следующая последовательность задаваемых вопросов:
- Вы чувствуете тоску и беспомощность, отчаяние?
- Чувствуете ли Вы, что никому до Вас нет дела?
- Есть ли у Вас ощущение, что жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?
- Бывают ли у Вас фантазии о смерти?
- Бывают ли у Вас мысли о нанесении себе самоповреждений?
- Вы чувствуете желание покончить с собой?
Если человек утвердительно отвечает на последние вопросы необходимо уточнить следующее:
- Как часто появляются мысли о самоубийстве/самоповреждении?
- Представляет ли пациент конкретный способ этого действия?
- Был (есть) ли у него определенный план самоубийства (время, место, обстоятельства, способ)?
- Имеется ли доступ к избранному способу (медикаменты, яды, оружие, др.)?
- Чувствует ли он способность противостоять этим мыслям?
- Что может помочь противостоять этим идеям (семья, дети, работа, друзья, оказание медицинской и психологической помощи и др.)?
Чего следует избегать в беседе
-
- Часто перебивать человека
- Показывать, что Вы «шокированы», проявлять слишком сильные эмоции;
- Демонстрировать, что вы заняты, и что у вас нет времени;
- Проявлять покровительственное отношение (разговаривать с позиций «старшего» или все знающего человека);
- Допускать неясность в высказываниях;
- Провоцировать на более «серьёзные» суицидальные действия;
- Давать обещаний о том, что Вы сохраните «в тайне» суицидальные замыслы.
Организация помощи при выявлении риска суицида
- При обнаружении у человека непосредственной угрозы совершения самоубийства необходимо не оставлять человека одного и вызвать скорую медицинскую помощь.
- Договориться с человеком о возможности изъять у него средства, которые могут быть применены с целью самоповреждения (медикаменты, острые предметы, верёвки и пр.).
- Обеспечить контроль над доступностью средств суицида (открытые окна, острые предметы, медикаменты и др.).
- Наладить контакт с родственниками и другими эмоционально значимыми лицами с согласия человека. Как правило, он сам сможет уточнить, кому из близких людей он доверяет. Родственники и/или другие близкие люди должны быть поставлены в известность о суицидальных намерениях или действиях. Во многих случаях они могут привлекаться для оказания психологической поддержки и наблюдения за ним.
- Если непосредственной угрозы нет, но социальный работник выявил симптомы тревоги, депрессии, какие-либо суицидальные мысли необходимо рекомендовать такому человеку или его родственникам обратиться за психологической помощью к психологу или к врачу-психиатру, психотерапевту.