Форма заявления для участия в конкурсе

47

ЗАЯВЛЕНИЕ

на участие в конкурсе по выбору исполнителей мероприятия

1.Сведения об участнике конкурса:

1.1.полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя;

1.2.место  нахождения  (почтовый  адрес)  юридического  лица,  место  жительства

(почтовый адрес) индивидуального предпринимателя;

1.3.учетный номер плательщика;

1.4.банковские реквизиты;

1.5.адрес электронной почты (при наличии);

1.6.фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и номер телефона лица для контактов               

2.Сведения о мероприятии:

2.1.наименование государственной программы;

2.2.наименование подпрограммы*;

2.3.название мероприятия.

3.Участник конкурса заявляет, что:

3.1.арест на имущество;

(наложен либо не наложен)

3.2.в процессе ликвидации;

(находится либо не находится)

3.3.судом  решение  о  банкротстве  с  ликвидацией  (прекращением  деятельности) должника;

(принято либо не принято)

3.4.в процессе реорганизации (за исключением юридических лиц, реорганизуемых путем присоединения к ним других юридических лиц);

(находится либо не находится)

3.5.в список поставщиков (подрядчиков, исполнителей), временно не допускаемых к участию в процедурах государственных закупок;

(включен либо не включен)

3.6.в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 23 октября 2012 г. № 488 «О некоторых мерах по предупреждению незаконной минимизации сумм налоговых обязательств» в реестр коммерческих организаций и индивидуальных предпринимателей с повышенным риском совершения правонарушений в экономической сфере.

(включен либо не включен)

4.Предлагаемые условия выполнения мероприятия (части мероприятия):

4.1.объем выполнения мероприятия (части мероприятия);

4.2.сроки            начала и             завершения     выполнения     мероприятия   (части мероприятия);

4.3.сроки начала и завершения реализации отдельных этапов выполнения мероприятия (если в извещении о проведении конкурса указана информация о возможности выполнения мероприятия отдельными этапами);

4.4.ожидаемые              результаты       от           выполнения     мероприятия   (части мероприятия);

4.5.иные  условия  выполнения  мероприятия  (части  мероприятия),  предлагаемые участником.

5.Объем финансирования мероприятия (части мероприятия).

6.Источник финансирования мероприятия (части мероприятия).

7.Показатели  деятельности,  направленной  на  достижение  целевых  показателей

(название показателя).

8.Перечень документов (копий документов), прилагаемых к настоящему заявлению

(указывается название документа (копии документа) и количество листов каждого документа)

Достоверность информации и сведений, содержащихся в конкурсном предложении, гарантирую.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель)         

(подпись)             (фамилия, инициалы)

М.П.

 

(дата)